Карта-повідомлення

для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу
*- інформація обов'язкова для заповнення

1. Інформація про пацієнта

   П.І.Б. пацієнта:* Дата народження: Стать: ЧоловікЖінка Адреса: Телефон:* Email:*

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

   Торгівельна назва:* Оберіть назву препаратуЛAПPOHEKСT краплі очні, розчин, 50 мкг/млЛАПРОНЕКСТ КОМБІ кpaплi очні, розчин, (50 мкг+ 5 мг)/млМЕЗАНЕКСТ краплі очні, розчин, 25 мг/мл по 5 мл у флаконі-крапельниціТОБРИНЕКСТ КОМБІ<br>краплі очні, суспензія, по 5 млТОБРИНЕКСТ КОМБІ<br>мазь очна, по 5 мазі у тубіТОБРИНЕКСТ мазь очна, 3 мг/гФЛОКСАНЕКСТ краплі очні, розчин, 3 мг/мл по 10 млTETPAHEKCT мазь очна, 10 мг/г, по 5 г у тубіЛЕВОНЕКСТ краплі очні, розчин, 5 мг/мл Номер серії:

3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

   Підозрювані лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем? ТакНі Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря? ТакНі Опис проявів побічної реакції лікарського засобу та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу:*

4. Інформація про повідомника

   П.І.Б. повідомника:* Телефон/факс:* Email:* Адреса: