Карта-повідомлення

для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу

  1. Інформація про пацієнта

    Стать:
  2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

  3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

    Підозрювані лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем? Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря?
  4. Інформація про повідомника

  5. Інформація про лікаря та заклад охорони здоров’я