Карта-повідомлення

про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні.
*- інформація обов'язкова для заповнення

1. Загальна інформація

   П.І.Б. пацієнта, можна ініціали:* Стать: ЧоловікЖінка Наслідок побічної реакції/відсутності ефективності:* ВидужанняВидужуєБез змінНевідомоВидужання з наслідкамиСмерть від ПРСмерть, можливо, від ПРСмерть в результаті ПР Початок побічної реакції/відсутності ефективності:
   Дата:
   Закінчення побічної реакції/відсутності ефективності:
   Дата:
   Опис побічної реакції/Зазначення відсутності ефективності лікарського засобу (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються побічної реакції):*

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

   Торгове найменування:* Оберіть назву препаратуЛAПPOHEKСT краплі очні, розчин, 50 мкг/млЛАПРОНЕКСТ КОМБІ кpaплi очні, розчин, (50 мкг+ 5 мг)/млМЕЗАНЕКСТ краплі очні, розчин, 25 мг/мл по 5 мл у флаконі-крапельниціТОБРИНЕКСТ КОМБІ<br>краплі очні, суспензія, по 5 млТОБРИНЕКСТ КОМБІ<br>мазь очна, по 5 мазі у тубіТОБРИНЕКСТ мазь очна, 3 мг/гФЛОКСАНЕКСТ краплі очні, розчин, 3 мг/мл по 10 млTETPAHEKCT мазь очна, 10 мг/г, по 5 г у тубіЛЕВОНЕКСТ краплі очні, розчин, 5 мг/мл Номер серії: Показання для призначення (бажано зазначати шифр по МКХ-10):

3. Інформація про супутні ЛЗ

   (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків побічної реакції)

   Торгове найменування: Лікарська форма: Виробник: Показання для призначення (бажано зазначати шифр по МКХ-10): Спосіб уведення: Початок терапії супутнім лікарським засобом: Закінчення терапії супутнім лікарським засобом: ВидалитиДодати інший лікарський засіб

4. Засоби корекції побічної реакції

   Відміна підозрюваного лікарського засобу: Чи супроводжувалась відміна підозрюваного лікарського засобу зникненням побічної реакції? ТакНі
   Повторне призначення підозрюваного лікарського засобу: Чи відмічене поновлення побічної реакції після повторного призначення підозрюваного лікарського засобу? ТакНі
   Зміна дозового режиму підозрюваного лікарського засобу зниження/підвищення, зазначити, на скільки): Чи відмічене поновлення побічної реакції/відсутності ефективності після зміни дозового режиму підозрюваного лікарського засобу? ТакНі
   Корекцію побічної реакції/відсутності ефективності не проводили
   Медикаментозна терапія побічної реакції/відсутності ефективності (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):

5. Інформація про повідомника

   П.І.Б. повідомника:* Телефон/факс:* Email:* Повідомлення надає:* ЛікарПровізорФармацевтМедсестраФельдшерАкушерЗаявник Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника: