Карта-повідомлення

про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні.

  1. Загальна інформація

    Стать: Наслідок побічної реакції/відсутності ефективності: Початок побічної реакції/відсутності ефективності:
    Закінчення побічної реакції/відсутності ефективності:
    Категорія побічної реакції/відсутності ефективності:
  2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

  3. Інформація про супутні ЛЗ

    (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків побічної реакції)

  4. Засоби корекції побічної реакції

    Чи супроводжувалась відміна підозрюваного лікарського засобу зникненням побічної реакції?
    Чи відмічене поновлення побічної реакції після повторного призначення підозрюваного лікарського засобу?
    Чи відмічене поновлення побічної реакції/відсутності ефективності після зміни дозового режиму підозрюваного лікарського засобу?
  5. Інформація про повідомника

    Повідомлення надає: