Mitteilungsformular

    über eine Nebenwirkung und/oder mangelnde Wirksamkeit eines Arzneimittels bei dessen medizinischen Verwendung.
    *- informatie is verplicht om in te vullen

    1. Allgemeine informationen

      Geschlecht: Folge der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:* Anfang der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
      Ende der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
      Kategorie der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
    2. Informationen zum verdächtigen arzneimittel

    3. Informationen zu begleitarzneimitteln

      (außer den Arzneimitteln, die zur Korrektur der Folgen der Nebenwirkungen angewendet wurden)

    4. Weisen der korrektur der nebenwirkung

      Wurde das Absetzen des Arzneimittels durch Abklingen der Nebenwirkung begleitet?
      Ist Erneuerung der Nebenwirkung nach der wiederholten Verordnung des verdächtigen Arzneimittels zu erkennen?
      Ist Erneuerung der Nebenwirkung / mangelnden Effektivität nach der Änderung der Dosierungsanweisung zu erkennen?
    5. Informationen zur mitteilenden person

      Die mitteilende Person ist: