Mitteilungsformular

über eine Nebenwirkung und/oder mangelnde Wirksamkeit eines Arzneimittels bei dessen medizinischen Verwendung.

  1. Allgemeine informationen

    Geschlecht: Folge der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit: Anfang der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
    Ende der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
    Kategorie der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
  2. Informationen zum verdächtigen arzneimittel

  3. Informationen zu begleitarzneimitteln

    (außer den Arzneimitteln, die zur Korrektur der Folgen der Nebenwirkungen angewendet wurden)

  4. Weisen der korrektur der nebenwirkung

    Wurde das Absetzen des Arzneimittels durch Abklingen der Nebenwirkung begleitet?
    Ist Erneuerung der Nebenwirkung nach der wiederholten Verordnung des verdächtigen Arzneimittels zu erkennen?
    Ist Erneuerung der Nebenwirkung / mangelnden Effektivität nach der Änderung der Dosierungsanweisung zu erkennen?
  5. Informationen zur mitteilenden person

    Die mitteilende Person ist: