Mitteilungsformular

über eine Nebenwirkung und/oder mangelnde Wirksamkeit eines Arzneimittels bei dessen medizinischen Verwendung.

1. Allgemeine informationen

   Familien-, Vor- und Vatersname des Patienten: Nummer der Krankengeschichte / Patientenakte: Geburtsdatum: Geschlecht: MannFrau Folge der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit: Genesungder Patient genestohne ÄnderungenUnbekanntGenesung mit FolgenTod nicht durch die NebenwirkungTod wahrscheinlich durch die NebenwirkungTod durch die Nebenwirkung Anfang der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
   Datum: Zeit:
   Ende der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit:
   Datum: Zeit:
   Beschreibung der Nebenwirkung / Angabe der mangelnden Wirksamkeit des Arzneimittels (einschließlich der Befunde der Labor- und Instrumentaluntersuchungen, welche die Nebenwirkung angehen): Kategorie der Nebenwirkung / mangelnden Wirksamkeit: Tod des Patienten
   Datum: Zeit:
   LebensgefahrHospitalisierung des ambulanten PatientenVerlängerung der Hospitalisierungsdauerdauerhafte Arbeitsunfähigkeit, BehinderungAngeborene MissbildungenSonstige wichtige medizinische BewertungNichts vom Obengenannten

2. Informationen zum verdächtigen arzneimittel

   Handelsname: Arzneiform: Hersteller: Land: Seriennummer: Indikationen zur Verordnung (eventuell die Kennziffer nach ICD-10 angeben): Einzeldosis: Wiederholungszahl der Einnahme: Verabreichungsweg: Anfang der Therapie mit dem verdächtigen Arzneimittel: Ende der Therapie mit dem verdächtigen Arzneimittel:

3. Informationen zu begleitarzneimitteln

   (außer den Arzneimitteln, die zur Korrektur der Folgen der Nebenwirkungen angewendet wurden)

   Handelsname: Arzneiform: Hersteller: Indikationen (eventuell nach ICD-10): Einzeldosis: Wiederholungszahl der Einnahme: Verabreichungsweg: Anfang der Therapie: Ende der Therapie: Sonstige wichtige Informationen (Diagnosen, Allergie, Schwangerschaft mit Angabe der Frist usw.): Löschenein anderes Arzneimittel hinzufügen

4. Weisen der korrektur der nebenwirkung

   Absetzen des verdächtigen Arzneimittels: Wurde das Absetzen des Arzneimittels durch Abklingen der Nebenwirkung begleitet? JaNein
   Wiederholte Verordnung des verdächtigen Arzneimittels: Ist Erneuerung der Nebenwirkung nach der wiederholten Verordnung des verdächtigen Arzneimittels zu erkennen? JaNein
   Änderung des Dosismodus des verdächtigen Arzneimittels (Dosisreduktion / -erhöhung, um wie viel): Ist Erneuerung der Nebenwirkung / mangelnden Effektivität nach der Änderung der Dosierungsanweisung zu erkennen? JaNein
   Keine Korrektur der Nebenwirkung / mangelnden Effektivität wurde durchgeführt
   Medikamentöse Therapie der Nebenwirkung / mangelnden Effektivität (das Arzneimittel, Dosierungsanweisung, Verordnungsdauer angeben):

5. Informationen zur mitteilenden person

   Familien-, Vor- und Vatersname der mitteilenden Person: Telefon/Fax: Email: Die mitteilende Person ist: ArztApothekerPharmazeutKrankenschwesterHilfsarztGeburtshelferAntragsteller Name und Sitz der Gesundheitseinrichtung oder des Antragstellers: