Mitteilungsformular

für Bereitstellung der Informationen zu einer Nebenwirkung und/oder mangelnden Wirksamkeit eines Arzneimittels durch den Patienten und/oder seinen Vertreter

  1. Informationen zum patienten

    Geschlecht:
  2. Informationen zum verdächtigen arzneimittel

  3. Informationen zur verordnung des verdächtigen arzneimittels

    Das verdächtige Arzneimittel wurde dem Patienten von einem Arzt verordnet? Der Patient verwendete das verdächtige Arzneimittel ohne ärztliche Verordnung?
  4. Informationen zur mitteilenden person

  5. Informationen zum arzt und medizinischen einrichtung