Mitteilungsformular

für Bereitstellung der Informationen zu einer Nebenwirkung und/oder mangelnden Wirksamkeit eines Arzneimittels durch den Patienten und/oder seinen Vertreter
*- informatie is verplicht om in te vullen

1. Informationen zum patienten

   Familien-, Vor- und Vatersname des Patienten:* Geburtsdatum: Geschlecht: MannFrau Adresse: Telefon:* Email:*

2. Informationen zum verdächtigen arzneimittel

   Handelsname:* Arzneiform:* Hersteller:*

3. Informationen zur verordnung des verdächtigen arzneimittels

   Das verdächtige Arzneimittel wurde dem Patienten von einem Arzt verordnet? JaNein Der Patient verwendete das verdächtige Arzneimittel ohne ärztliche Verordnung? JaNein Beschreibung der Manifestationen der Nebenwirkung und/oder Angabe der mangelnden Wirksamkeit des Arzneimittels:*

4. Informationen zur mitteilenden person

   Familien-, Vor- und Vatersname der mitteilenden Person:* Telefon:* Email:* Adresse:

5. Informationen zum arzt und medizinischen einrichtung

   Familien-, Vor- und Vatersname des Arztes: Name der Gesundheitseinrichtung, bei der der Arzt berufstätig ist: Adresse der Gesundheitseinrichtung, bei der der Arzt berufstätig ist: Telefon der Gesundheitseinrichtung, bei der der Arzt berufstätig ist: -Mail der Gesundheitseinrichtung, bei der der Arzt berufstätig ist: